在回答间质性肺炎治疗的有关问题,必须限定间质性肺炎的概念,就如同我在回答“间质性肺炎的主要症状有哪些?”这一问题所说,因为多数人所说的间质性肺炎的概念是笼统的“弥漫性实质性肺病”或“间质性肺疾病”、“弥漫性肺病”;这个概念下包含了约200种疾病,因此很难回答治疗的问题。为了能回答这个问题,只有限定其概念为“特发性间质性肺炎”才好回答,即使这样,其也包含了多个类型。按照目前的研究进展:1、IPF这个类型即通常说的肺纤维化,目前被FDA批准治疗的药物只有“吡非尼酮”和“尼达尼布”;我们国家目前可买到的只有吡非尼酮,诊断IPF的患者,用药前注意了解疾病的一般知识,因为这些药物的作用仅仅是延缓疾病的进展速度。2、非特异性间质性肺炎 :因为包含了3种病理类型,即细胞型、纤维化型以及混合型,对于纤维化型的患者,可以试用吡非尼酮,如同治疗IPF,对于另外两种类型的疾病,可以试用激素,比如泼尼松,注意复查CT,了解有无改善,决定是否继续试用。3、机化性肺炎 :这个类型预后较好,激素治疗是首选,多数患者(约80%以上的)患者激素有效,但治疗中特别注意复发。治疗前要求诊断必须明确,病理特征为“马松小体”填充肺泡腔,或远端支气管。4、急性间质性肺炎 :这个类型死亡率高,治疗类似急性肺损伤,需要综合治疗,包括机械通气等。5、脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 这两种类型多数与吸烟相关,戒烟是第一位,部分患者戒烟后可以恢复,部分患者在戒烟的同时可以给与激素治疗。胸闷气喘明显的人可以按照COPD给与吸入制剂如塞托溴铵。6、淋巴细胞间质性肺炎:总体来说激素治疗效果较好,治疗前必须明确诊断。还有少见的类型,比如急性纤维素性机化性肺炎,治疗可参考机化性肺炎;特发性肺胸膜弹力纤维增生症和气道中心性间质性肺病是一种新的疾病类型,目前没有治疗规范,可以考虑参考IPF治疗。
前文中说到了大多数发生肺栓塞的患者都是由下肢静脉血栓脱落造成的。患者在发病初期常会出现腿肿、疼痛的现象。老百姓通常不拿腿肿当回事儿,猜想可能是太累了或者是水喝多了,就忽略去医院检查的步骤,给自己埋下了一颗定时炸弹。很多人都不明白,为什么腿肿、腿疼会跟下肢静脉血栓扯上关系呢?人体的下肢静脉很多,如同交通网络一样。静脉本来是畅通无阻的单行线,静脉瓣是交警,它控制着血流只能由下向上回到心脏。秩序井然时,下肢是健康的。当有一天,静脉血栓出现,它控制了交警让其不能行使职责,造成交通堵塞,血流就趁机逆行。逆行的血液瘀滞在下肢,偷偷地从血管壁渗透出来,就会出现下肢肿胀、腿疼的症状。 图2血栓脱落,形成肺栓塞患者出现腿肿、疼痛的第一反应就是“揉”。揉揉腿,促进血液回流,是不是就可以消肿了呢?其实这是极其错误和危险的行为。新形成的血栓与血管壁的结合并不牢固,经过挤压和揉搓后很容易与血管壁分离,脱落。当血栓粘在血管壁上时,只会引起腿肿和疼痛,相对来说是安全的,可控的。一旦脱落,就会随着血流漂移到心脏,堵住重要的肺内血管,就会发生肺栓塞,危及患者生命。所以对于刚刚经历手术、外伤、妊娠期、长途旅行、患有心血管疾病或者年龄较大的人来说,突然出现下肢肿胀,疼痛时,切忌盲目揉搓。对于刚刚经过治疗,出院回家的肺栓塞患者(尤其是老年人),适当活动可以促进血液流动,防止再次形成血栓。但是很多中老年人喜欢到公园或者小区的健身器材上进行按摩,部分中老年人经常将一条腿搭在单杠或者栏杆上进行前后摩擦(如下图),这种锻炼会造成血管破裂出血,而形成大的血肿,造成治疗上的困难。所以建议在使用抗凝药的患者避免剧烈运动,采取散步,打太极等运动进行锻炼。平时注意测量双腿的粗细,当出现两条腿粗细不一时,尽快到医院进行检查,防止疾病进展。=图3 促进血栓脱落或导致血管破裂的锻炼本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
1)间质性肺疾病是一个复杂的疾病群体,有经验的医生制定的具体治疗措施建立在病因、疾病类型、严重程度,还有患者的年龄、所有健康及医疗史、其他合并存在的健康问题等多因素考虑的基础上,而且这种治疗措施也因治疗反应、药物的耐受性和病情变化而调整。因此,针对每个患者的治疗措施都不可能完全一样。2)对于一些有明确原因的间质性肺疾病,首要治疗措施是针对病因的治疗,如脱离粉尘的环境,放弃宠物嗜养,停用可疑药物等,在去除病因后,必要时联合激素等治疗,病情往往可以得到有效控制;如是左心衰等引起的间质性肺水肿则以抗心衰治疗为主;如与结缔组织疾病、血管炎等有关的间质性肺炎应以治疗原发病为主,随着原发病的控制,肺间质纤维化也可得到改善。3) 对于病因未明的间质性肺疾病,不同的疾病类型治疗方法和治疗反应也不完全一样。如需要治疗的结节病,非特异性间质性肺炎,隐源性机化性肺炎等,激素是目前最常用和首选的有效治疗。对于呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病和脱屑性间质性肺炎除了激素外,戒烟是非常重要的治疗措施。对于特发性肺纤维化,激素仍然是目前最常用的药物,替代或合并用药有环磷酰胺、硫唑嘌呤等,但是治疗效果都不尽如人意。因此,目前国内外都在进行积极的研究,寻找更有效的治疗方法。研究显示富露施、吡非尼酮等都能在一定程度上减慢肺纤维化患者肺功能的下降或减少急性加重,其结果还是令人鼓舞的。另外,一些新型的药物也在不断地被开发和试验,相信在不久的将来会有更多可以选择的药物治疗“肺纤维化”这个顽疾。4)值得一提的是适宜患者可以选择肺移植治疗,目前肺移植治疗已经成为终末期肺疾病患者最有效的治疗措施。虽然国内的肺移植开展比较晚,肺移植还没有像肾移植、肝移植等为大家所了解和接受,但是肺移植技术应该是比较成熟的,我们前期的几例肺移植结果也是非常令人鼓舞的。目前这几例患者都生活很好,没有出现任何严重的并发症。5)另外,氧疗,肺康复治疗(包括运动训练、呼吸训练),再教育和心理治疗以减轻患者的焦虑和紧张情绪,鼓励患者树立生活的信心,以及对症支持治疗等对于改善患者的生活质量都是非常重要的措施。
(有关本文的最新内容,已发表在2009年1月19日的健康报上,题目是《澄清肺纤维化的3个误区》)。近来通过就诊患者和网上咨询发现,不少人对肺纤维化的认识,还有很多模糊不清的地方。在此结合个人临床经验,就几个容易造成误解的问题,谈谈如何正确地认识肺纤维化,使疾病能得到准确的诊断、合理的治疗。问题1:肺纤维化并不是指一种单一的疾病“肺纤维化”这个词并不是指一种独立的疾病,而是一大类疾病的总称。医学上将肺纤维化归属于弥漫性肺间质疾病(即所谓的肺间质病),近年来也被称为弥漫性实质性肺疾病。导致肺纤维化的原因很多,常见的有环境、职业、物理和化学因素等,例如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎,亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等,可伴发肺纤维化,有的肺纤维化甚至发生在前。对于那些原因不明的,则统称为特发性间质性肺炎,其中包括常说的特发性肺纤维化。医生只有通过多种检查,结合临床表现,才能明确肺纤维化到底属于哪种类型,可能是由什么原因引起的。只有明确了诊断,才能谈的上合理治疗。问题2:并不是所有的肺纤维化都没有办法可治常听有人说“肺纤维化无药可治”甚至“最多只能活5年”之类的话。这种说法很不全面,也不够科学。如果说这种看法有一定道理的话,我想应该是指所谓的“特发性肺纤维化”。特发性肺纤维化是众多“肺纤维化”类型中的一种,原因不明,具有比较典型的临床表现和胸片、CT特征,是呼吸科医生都比较熟悉的。该病目前确实没有可靠的药物治疗,病情往往会逐渐发展,但不同患者,疾病进展速度并不一样。国外的临床观察发现,患者的中位生存期为5年左右,这只是一个统计学数字;实际上很多患者生存时间要远远超过5年!需要特别说明的是,上述认识仅限于特发性肺纤维化!实际上,临床上发现的肺纤维化病例大多数并不是特发性肺纤维化,而是继发性肺纤维化。遇到肺纤维化后,医生最重要的一个任务就是要明确它是特发性还是继发性。例如,如果明确肺纤维化是风湿免疫疾病引起的,治疗的重点应针对原发病。一些环境因素引起的肺纤维化,在脱离相应的环境后,病情可以较长时间处于相对稳定状态。问题3:只根据胸片和CT并不能全面地诊断肺纤维化临床上“肺纤维化”的初步诊断是通过胸片和肺部CT做出的,但仅仅依靠这些资料,并不能全面地认识疾病。胸片和肺部CT是诊断肺纤维化/肺间质病最重要的第一步,在这第一步也有误诊的。在临床上就曾多次看到,因为患者吸气不足或屏气不足致使肺部CT显示“间质改变”、或因CT拍摄条件不佳,出现疑似的“弥漫性阴影”,而疑诊肺间质病,不但带来不必要的担心,而且还可能接受一些不必要的辅助检查。事实上,肺纤维化/肺间质病本来就是呼吸科中诊断比较困难的一大类疾病,不但要求医生需要具备丰富的经验和相关疾病知识,而且还需要其他多种辅助检查(包括化验检查),而且这些检查必须合理、结果必须准确,才能对疾病进行全面的分析,最后做出正确的诊断。上面提到的辅助检查内容很多,包括肺功能检查、多种血液化验、支气管镜相关检查、甚至肺活检。正是由于上述原因,通常都建议初诊“肺纤维化/肺间质病”的患者,应该到具备相应临床经验和检查条件的大医院呼吸科进一步确诊,避免误诊误治。本文系孙永昌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不少人提到肺纤维化就“谈虎色变”,认为这是不治之症,甚至比癌症还可怕,以致到处乱求医,不但耽误了病情,还造成不必要的财力浪费,各种不规范的治疗带来的毒副作用更加重了患者的身心痛苦。目前肺纤维化的发病率似乎有增加的趋势,医学界对肺纤维化的认识也有新的进展,如果能够科学地认识疾病,你会发现肺纤维化也许并不可怕。其实,肺纤维化这个医学名词并不是指单纯的一个病,而是多种疾病的统称,说得更具体一点就是,多种肺部疾病,随着病情进展,会发展到肺纤维化。例如结节病,大多数病例就诊时并没有肺纤维化,但有的会逐步发展,出现肺纤维化。肺纤维化这个诊断,在临床上常常是放射科医生根据胸片或者肺部CT做出的,也就是检查报告。放射科医生只是根据影像表现做出报告,即使轻微的、不一定有临床意义的“肺纤维化”,他们也会在报告中进行说明。呼吸科医生拿到这份报告后,会根据患者的症状、查体、其他化验检查等,综合分析后,才能做出临床诊断。呼吸科医生只做出 “肺纤维化”这个诊断是不够的,还要对可能的类型、可能的病因,做出进一步的判断。这样,才有可能达到治病治本的目标。当然,临床上很多肺纤维化病例,即使进行了广泛、深入的检查,也难以明确疾病类型和可能病因。这一是反映了临床医学本身的局限性,二是说明肺纤维化这个领域还有很多未知数,需要我们研究解决。 还有一个与肺纤维化关系非常密切的医学名词叫做“肺间质病”或“间质性肺病”。肺间质病是呼吸科医生常用的专业术语,所涵盖的范围更广,其中包括肺纤维化。简单地讲来,呼吸系统疾病可分为几个大类,哮喘、慢阻肺、支气管扩张等气道疾病为一大类,呼吸道感染例如肺炎、肺结核等为一大类,各种肺部肿瘤为一大类,胸膜疾病例如胸膜炎为一大类;除此之外,另一大类就是肺间质病了。各种环境职业因素导致的职业性肺病、风湿免疫病的肺部表现、特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎,还有少见的肺泡蛋白沉积症,都属于肺间质病的范畴。 有时候在放射科的报告中,会看到“肺间质改变”这样的说法。这种肺间质改变,有的可能是肺间质病,有的并不是肺间质病,例如,肺部炎症吸收好转后,有的会遗留轻微的肺间质改变。导致肺纤维化的原因很多。常见的有环境、职业、物理和化学因素等,例如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎,亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等,可伴发肺纤维化,有的肺纤维化甚至发生在前。而所谓的特发性肺纤维化,病因尚不明确,也没有疗效确切的治疗方法,是大家比较熟悉的一种肺纤维化类型。肺纤维化的共同特点是缓慢起病、以干咳为主,痰少,活动后气促突出。气促是最常见的首诊症状,按平常速度走路或者步行上楼即感到胸闷,有“气不够用”的感觉,并渐进性加重;疾病后期常出现呼吸衰竭。多数病人的肺部有特殊的啰音。诊断肺纤维化需要进行胸片检查、胸部高分辨CT检查和肺功能测定。有的还需要通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗液检查,个别疑难病例甚至需要通过胸腔镜或小开胸进行肺活检以明确诊断。特别需要指出的是,肺纤维化的种类繁多,不少是其他肺部疾病的伴随表现,其本身并不需要更多的检查和治疗。临床上我们碰到不少“肺纤维化”患者,其实并不一定是上面所提到的真正的肺纤维化。由于肺纤维化的诊断需要丰富的临床经验和必要的检查手段,因此我们建议,如果疑诊肺纤维化或肺间质病,患者应该到有诊治经验的呼吸科就诊。本文系孙永昌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中华医学会呼吸病学分会感染学组耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一[1],自1961年首次发现以来[2],其分离率不断增加,2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测(CHINET)结果显示,临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)中MRSA比例高达51.7%[3],占革兰阳性球菌的第一位。MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌,国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌(Vancomycin-resistantstaphylococcusaureus,VRSA),而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染,防治形势极为严峻。肺炎是MRSA临床最为常见的感染之一,而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因,因此其诊治面临极大的挑战,需要引起重视。一、MRSA肺炎的定义呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA肺炎(Community-AssociatedMRSAPneumonia)和医院相关性MRSA肺炎(Hospital-AssociatedMRSAPneumonia),后者也包括呼吸机相关性肺炎(Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP)和医疗护理相关性肺炎(Healthcare-AssociatedPneumonia,HCAP)。社区相关性MRSA肺炎(CA-MRSA肺炎):又称为社区获得性MRSA肺炎(Community-AcquiredMRSAPneumonia),是指肺炎患者在门诊或入院48h内分离出MRSA菌株,并且在1年内无住院或与医疗机构接触史,无MRSA感染或定植史,无留置导管和其他经皮医用装置使用史[4-5]。医院相关性MRSA肺炎(HA-MRSA肺炎):又称为医院获得性MRSA肺炎(Hospital-AcquiredMRSAPneumonia),是指患者入院时不存在、入院48h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症,是我国MRSA肺炎的主要表现形式。VAP是HAP的特殊形式,是指气管插管48~72h后发生的肺炎。医疗护理相关生MRSA肺炎(HCA-MRSA肺炎)是指在下列人群中发生的肺炎:(1)近90d内曾住院≥2次者;(2)长期居住在护理院或慢性病护理机构者;(3)近30d内接受过静脉治疗(抗生素、化疗药物)及伤口处理者;(4)在医院或血液透析门诊接受透析治疗者[6-7]。有关HCAP是否是临床表现一致的、恰当的肺炎分类概念,尚存争论,也有人将其视为特殊的CAP。本共识暂将HCAP归纳在HAP中。近年来已逐渐形成共识,有关社区相关和医院相关性MRSA肺炎的区分要点不是杀白细胞素(PVL)基因,而是发病的场所。由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动,CA-MRSA可由患者带入医院并可导致院内暴发,HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播,因此,MRSA社区和医院获得性菌株的区别日渐模糊,仅从临床和流行病学,甚至从是否携带PVL基因上来区分两者较困难,因此有人主张采用社区发病MRSA(CommunityOnset-MRSA,CO-MRSA)肺炎和医院发病MRSA(HospitalOnset-MRSA,HO-MRSA)肺炎的名称,而淡化菌株表型的差异[8-9]。二、发病率及耐药性美国每年因MRSA感染导致死亡的患者数超过了获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者,相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和,我国尚缺少大样本MRSA感染的发病率和病死率的报道,但MRSA的分离率在不断增加,中国CHINET细菌耐药监测资料显示,2005年8家成人综合性教学医院分离的金葡菌中MRSA的比例高达69.2%。从2006年起监测的医院不断增加,2009年达到14家医院,由于增加了上海两家儿童医院(其MRSA分离率较低,不超过25%),使MRSA占金葡菌的比例有所减少,但仍然居高不下,均在50%以上,2006-2010年依次为58.4%、58.0%、55.9%、52.7%和51.7%。在2010年的监测资料中,金葡菌占分离阳性球菌的32.8%,其中MRSA占金葡菌的51.7%,如果去除中间的两家儿童医院,12家成人教学医院的MRSA比例仍高达59.3%。即使在MRSA分离率较低的两家儿童医院也在逐年增加,从2006年的12.4%和13.8%增加至2010年11.5%和24.5%[3]。呼吸系统感染更为突出,2005年胡必杰等[10]报告562例HAP中金葡菌的分离率为16.1%,与不动杆菌属并列第二位;而2010年我国HAP临床调查结果显示,金葡菌分离率高达12.9%,在鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌之后,其中MRSA的比例高达87.9%。我国2008年Mohnarin细菌耐药监测结果显示,MRSA分离株对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率基本均在80%左右,对复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑/甲氧苄啶)和利福平的耐药率均低于50%,尚未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药或中介的分离株。中国2010年CHINET监测资料显示MRSA分离株对头孢菌素(头孢唑啉和头孢呋辛)、庆大霉素、喹诺酮类(左氧氟沙星和环丙沙星)、克林霉素及大环内酯类(红霉素)的耐药率为73.4%~87.9%,而且利福平的耐药率也超过了50%(58.0%),只有复方磺胺甲噁唑(20.9%)和磷霉素(29.5%)的耐药性较低;没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株[3]。同样,耐药率在呼吸系统分离株也更为突出,我国HAP临床调查结果显示,金葡菌分离株对头孢菌素(头孢西丁、头孢曲松和头孢吡肟)、庆大霉素、喹诺酮类(左氧氟沙星和莫西沙星)及大环内酯类(红霉素)的耐药率为63.3%~97.8%,利福平的耐药率超过了60%(65.3%),而克林霉素100%耐药,只有复方磺胺甲噁唑(8.2%)和米诺环素(12.2%)的耐药性较低;也没有发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和替加环素耐药的菌株。上述MRSA的发病率和耐药率主要为医院相关性感染的资料。目前我国CA-MRSA的流行情况及耐药率尚不清楚,CA-MRSA肺炎的相关资料就更为缺乏,到目前为止,虽临床上常有疑似病例报告,但尚无确诊者。在全球CA-MRSA相关感染流行范围不断扩大的趋势下,预期我国CA-MRSA感染者也会逐步增多,这方面尚需要更多的临床研究。三、诊断呼吸道中的金葡菌,可以无症状寄殖,也可以引起重症肺炎,结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响。有下列情况之一者应提高对CA-MRSA引起CAP的警惕:<2岁的婴儿,参与身体密切接触体育运动项目(如橄榄球)的运动员,注射毒品者,男性同性恋者,服兵役者,居住在教养院、民居或避难所中的人群;家畜、宠物饲养者及养猪的农户;已知有CA-MRSA寄植或近期有曾去流行区的历史,近期与CA-MRSA感染或寄植者有接触;属于CA-MRSA寄植率增加的相关人群;流感并发或流感后肺炎;以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史(在过去6个月内发生≥2次)[4]。CA-MRSA感染引起的CAP常见以下表现:好发于健康年轻人,多有流感样前驱症状;可以很快出现严重的呼吸症状,包括咯血、呼吸急促(>40次/min)、心动过速(>140次/min)、低血压和高热(体温>39℃);表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS);白细胞明显升高或减少,C反应蛋白升高(>200~350g/L);某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭,甚至需要入住ICU接受通气和循环支持[4-5,8]。CA-MRSA和HA-MRSA感染的主要鉴别要点见表1。表1CA-MRSA感染与HA-MRSA感染的主要鉴别要点项目HA-MRSACA-MRSA患者类型住院患者,多为老年人,衰弱和(或)重症患者,慢性病患者门诊患者,多为年轻健康人,学生,职业运动员,军队服役人员感染类型无明显感染来源的菌血症,也见于外科感染、溃疡面感染、侵袭性导管相关感染;呼吸机相关性肺炎尤易发生于皮肤软组织,表现为蜂窝织炎和脓肿;可引起坏死性CAP、败血症休克、骨和关节感染传播方式在健康护理机构内传播;在家庭成员接触者中极少播散社区获得性;可在家庭成员中和运动队中播散临床诊断场所主要在住院患者中获得诊断,但软组织和尿路HA-MRSA感染者在初诊场所发现的比例有所增加门诊或社区医疗场所病史有MRSA定植史、感染史或近期手术史,有住院或住护理院病史,抗生素应用史,透析,永久性血管内留置导管没有明显的病史或健康护理接触史感染菌株的致病性不容易发生社区播散,通常缺乏PVL基因容易在社区内播散,通常携带PVL基因,易于发生坏死性软组织或肺部感染抗生素敏感性常为多重耐药,可选择的药物非常有限与HA-MRSA相比,通常对更多的抗生素敏感(主要是非β-内酰胺类)耐药基因SCCmecⅠ~ⅢSCCmecⅣ、Ⅴ注:SCCmec:葡萄球菌染色体mec盒金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。金葡菌引起的CAP早期表现为小灶性浸润,但可在数小时内迅速进展,可为单侧实变或双侧浸润。与HA-MRSA肺炎相比,CA-MRSA常具有PVL,所以感染后肺部影像学进展迅速,可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等,甚至表现为ARDS的改变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶,类圆形,可见液平面。但HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有上述表现,在患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时,应考虑MRSA感染的可能。确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如支气管肺泡灌洗液。建议最好能采用非气管镜引导的盲法支气管肺泡灌洗来建立微生物学诊断,优点是诊断速度快、花费少且侵袭性小。血培养对继发性肺炎的诊断价值较高,如对继发于感染性心内膜炎、椎间盘炎等的肺炎诊断阳性率高达90%,但对原发性肺炎的诊断阳性率不高(20%)。VAP患者血培养的阳性率(24%~36%)高于HAP患者(5%~15%)。由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中,且患者血培养常显示阴性,所以在应用MRSA针对性抗生素前,充分获得除痰以外的其他呼吸道标本(如气管内标本或胸腔积液)对明确诊断非常重要。对分离出的细菌首先应根据药敏实验鉴别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(Methicillin-sensitivestaphylococcusaureus,MSSA)与MRSA,这一点非常重要,因为对于MSSA感染敏感的β-内酰胺类抗生素的疗效可优于万古霉素。HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类耐药,而且对许多其他抗生素耐药。而CA-MRSA通常仅对β-内酰胺类耐药,对多数其他抗生素敏感。需要注意的是,随着时间的推移,CA-MRSA可获得HA-MRSA的耐药基因,常规抗生素敏感性试验将难以对二者区别[4-5]。四、经验性治疗指征1.CAP:借鉴国际经验并结合我国实际情况,对于因严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者,当已涵盖苛养菌、非典型致病原,特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时,可考虑进行经验性抗MRSA治疗,严重CAP的定义为肺炎伴如下情况之一:(1)需进入ICU治疗;(2)胸部影像学检查表现坏死或空洞浸润;(3)伴有脓胸[1]。当病原学检查排除MRSA时应停用经验性治疗。2.HAP:近年来,HA-MRSA的流行病学发生了变化:一是由MRSA引起的感染比例不断增加,二是需要通气支持的患者增多,由MRSA引起的VAP预后更差。因此,在肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA感染的可能,需要结合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果,必要时选择针对性试验治疗:(1)长期住院特别是长期住ICU,或来自护理院或长期护理机构的患者,或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者;(2)年龄≥65岁;(3)晚发性VAP,特别是机械通气治疗≥7d;(4)近3个月内接受抗菌药物治疗,特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类;(5)流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎;(6)下呼吸道分泌物涂片镜检可见革兰阳性球菌;(7)严重脓毒症或脓毒症休克[6,11]。五、抗菌药物治疗对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎,推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。(一)剂量与用法1.万古霉素:目前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。成人剂量:通常为1g(或15~20mg/kg),静脉用药,1次/12h,要求谷浓度达到15~20mgL(AUC/MIC≥400),特别是HAP(含VAP)。美国IDSA制定的临床实践指南中推荐,对于肾功能正常患者,剂量为15~20mg-1kg-1次(实际体重),单次剂量不超过2g,1次/8~12h;对于严重感染,可给予25~30mg/kg(实际体重)负荷剂量,供同道们参考。儿童剂量:40mg-1kg-1d,静脉用药,4个月至5岁,分次,1次/6h;2~18岁,分次,1次/8h;或15mg-1kg-1次,静脉用药,1次/6h。虽然2002年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株,但发生率一直很低,更大的问题是万古霉素中介(以及异质性中介)金葡菌的出现,导致万古霉素MIC升高的菌株不断增多,而万古霉素治疗时MIC>15ml的病死率明显高于MIC<15ml者。因此,监测万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法,有条件应在第4次或第5次给药之前,测定血药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临床分离株对万古霉素的MIC≤2ml,应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否使用万古霉素,反应好可继续使用并严密随访,如果反应差则应更换其他药物。万古霉素与夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治疗已应用于临床,其中以万古霉素联合利福平的临床疗效更好,但总体来说联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据,有待于进一步验证。2.去甲万古霉素:是我国研制的糖肽类抗菌药物,其作用、不良反应与万古霉素相当。成人剂量:0.8~1.6g/d,静脉,分2~4次给药。儿童16~32mg-1kg-1d,静脉用药,分2次给药。3.替考拉宁:其特点与万古霉素类似,但由于该药的血清蛋白结合率高,需要给予负荷剂量。成人剂量:负荷剂量400mg(或6mg/kg),静脉用药,1次/12h,连用3个剂量;维持剂量400mg(或6mg/kg),静脉用药,1次/d。儿童剂量:2个月以上的儿童,负荷剂量为10mg/kg,静脉用药,1次/12h,前3个剂量;维持剂量:严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg,中度感染者6mg/kg,静脉或肌肉注射,1次/d。<2个月的婴儿:第1天负荷剂量为16mg/kg,只用1次;维持剂量:8mg/kg,1次/d,静脉滴注时间≥30mim。值得注意的是,我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量的替考拉宁,这是影响其临床疗效的重要原因。4.利奈唑胺:具有更好的药代动力学特征,尤其对危重患者,口服生物利用度高(90%)。成人剂量:600mg,静脉或口服,1次/12h。12岁以下儿童剂量为10mg/kg,静脉或口服,1次/8h,总剂量不超过600mg/次[1,12]。利奈唑胺的优点是肺组织浓度高,虽然国外已经有对其耐药MRSA菌株出现,但敏感度仍高达99%以上,我国尚未发现耐利奈唑胺的MRSA菌株[13]。值得注意的是我国MRSA分离株主要是HA-MRSA分离株,对红霉素和克林霉素耐药率高,我国HAP临床调查结果显示,MRSA对克林霉素的耐药率高达100%,故不建议用于MRSA肺炎的治疗[1,6]。目前临床上常用的抗MRSA感染治疗的药物[4]见表2。MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定,通常为7~21d,但一般不推荐短疗程,尤其是中重度肺炎疗程通常需要2~3周,最长可用至28d。如果同时有心内膜炎和(或)骨髓炎,疗程需要4~6周。表2MRSA感染的抗生素推荐药物是否能单药使用关键指征不良反应评论氨基糖苷类否用于预防耳毒性,尤其在有肾功能损害时;肾毒性,尤其与万古霉素合用时—氯霉素是中枢神经系统感染骨髓抑制,较少见—克林霉素是皮肤软组织感染;骨、关节感染难辨梭菌结肠炎,抗生素相关性腹泻单药应用于大环内酯类耐药菌株有效,但有发生耐药的风险磺胺类复合制剂是皮肤软组织感染;联合治疗时的根除治疗Stevens–Johnson综合征和因使用磺胺类导致的骨髓抑制甲氧苄啶单独使用可能有效达托霉素是菌血症;皮肤软组织感染骨骼肌坏死;监测肌酐激酶可被表面活性物质失活,不能用于呼吸道感染;严重肾功能障碍时需要调整剂量夫西地酸否,除非局部使用皮肤软组织感染;清除携带菌;骨感染的辅助治疗胃肠外途径给药时发生的黄疸;高蛋白结合率耐药(局部和全身使用后均可出现);肝脏排泄利奈唑胺是肺炎;严重软组织感染;菌血症;糖肽类中介和耐药金葡菌感染骨髓抑制发生率5%~10%;原有肝功能不全者使用应谨慎;周围神经病;皮层失明;与麻醉药和单胺氧化酶抑制剂的相互作用没有与其他抗MRSA药物联合治疗的信息;严重肾功能损害使用的资料有限;骨关节感染的推荐最大疗程限于28d;有口服制剂莫匹罗星是(当鼻部为唯一携带部位时)脓疱病;用于清除治疗很少高水平易发生耐药链阳菌素是储备药物;糖肽类中介和耐药菌感染伴有关节痛的流感样综合征;血小板减少;细胞色素氧化酶P450相关性药物反应需要经中心静脉给药;无口服制剂利福平绝对不能骨关节感染;皮肤软组织感染;清除治疗;关节和血管内导管修复感染处理的辅助治疗;与夫西地酸合用时可能出现黄疸;肝酶升高;药物相互作用和肝酶诱导治疗期间的危险是出现耐药;能拮抗生物膜中的微生物替考拉宁是严重软组织感染;菌血症(负荷剂量是基本治疗需要,但充分的剂量水平尚难以预计)高蛋白结合率不能口服吸收;出现肾功能损害时需调整剂量;血清水平难以预计,在严重感染时需监测血药浓度四环素是皮肤软组织感染;尿路感染;清除携带避免肾损害时使用,或可用多西环素已出现耐药替加环素是皮肤软组织感染恶心缺少MRSA感染的资料甲氧苄啶是尿路感染;其他用于联合治疗——万古霉素是菌血症;严重软组织感染;骨感染与氨基糖苷类共同使用时有肾毒性肾损害时需调整剂量;口服不吸收;血药浓度难以预测,所以在重症感染需监测血药浓度注:—:示无此项内容近年来的荟萃分析结果显示,利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎,包括临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异[14]。但近期一项比较万古霉素和利奈唑胺治疗HAP和HCAP的随机对照临床研究结果显示,在万古霉素按照血清浓度调整剂量的情况下,治疗随访结束时完成方案(PP)人群中利奈唑胺(95/165例)的临床疗效要优于万古霉素(95/165例)(57.6%,46.6%,P=0.042),但60d时的全因死亡率两组类似(利奈唑胺15.7%,万古霉素17.0%)。治疗结果亚组分析(如按不同年龄、是否有机械通气、是否合并菌血症、APACHEII评分的高低、肺炎的类型、是否合并MRSA感染等分组)的最终评价也显示,利奈唑胺平均优于万古霉素约6%~15%,但差异没有统计学意义;而万古霉素肾功能损害的发生率更高(7.3%,3.7%)[15]。对于并发脓胸的MRSA肺炎患者,抗MRSA治疗的同时应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎,均应考虑静脉应用免疫球蛋白治疗,给药剂量为2g/kg,若未达到满意疗效可重复给药。同时,营养支持、对症处理等对于MRSA肺炎的治疗也非常重要[4]。六、MRSA感染的预防对于MRSA肺炎患者,必要时应进行床边隔离或收入单间病房。对MRSA患者进行诊疗时,医护人员应尽量戴一次性口罩和手套并穿隔离衣,做好手的清洁。万古霉素胃肠道给药可减少ICU患者MRSA下呼吸道感染率和口咽部携带率,但考虑到对阳性球菌的抗生素选择性压力,不赞成常规使用。皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA的患者进行治疗或清除细菌时,如果是莫匹罗星敏感的MRSA,推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下,局部使用莫匹罗星,这较单独鼻部或皮肤使用莫匹罗星的清除率高。有MRSA定植或感染史或有MRSA定植高风险的需要手术(如心脏瓣膜置换,髋关节置换)的患者,可应用糖肽类单独或联合其他药物预防。糖肽类也可用于MRSA携带者或家庭成员有高MRSA流行患者的预防。(执笔:施毅刘又宁)参考文献[1]CatherineLiu,BayerA,CosgroveSE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis,2011,52:285-292.[2]MatouskovaI,JanoutV.Currentknowledgeofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusandcommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2008,152(2):191-202.[3]朱德妹,汪复,胡付品,等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2011,11(5):321-329.[4]GouldFK,BrindleR,ChadwickPR,etal.Guidelines(2008)fortheprophylaxisandtreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureus(MRSA)infectionsintheUnitedKingdom.JAntimicrobChemother,2009,63:849-861.[5]LunaCM,NavarroIDB.Managementofmethicillin-resistantStaphylococcusaureuspneumonia.CurrentOpinionInfectDis,2010,23:178-184.[6]ATS.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,(171):388-416.[7]TorresA,EwigS,LodeH,etal.Defining,treatingandpreventinghospitalacquiredpneumonia:Europeanperspectiveacquiredpneumonia:Europeanperspective.IntenCareMed,2009,35:9-29.[8]MareeCL,DaumRS,Boyle-VauyaS,etall.Community-associatedMethicillin-resistantStaphylococousaureusisolatescausinghealthcare-associatedinfections.EmergInfectDis,2007,13:236-242.[9]KlevensRM,MorrisonMA,NadleJ,et.al.InvasiveMethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsintheUnitedStates.JAMA,2007,298:1763-1771.[10]胡必杰,魏丽,张秀珍,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肺癌疗效得不到提高的主要障碍是诊断时病期已晚。在新增的非小细胞肺癌中,80%以远处播散转移或局部浸润为主要表现。尽管Ⅰ期肺癌术后5年生存率可高达70%,但只有10%的患者能在早期阶段被发现。因此肺癌的早发现、早诊断至关重要。肺癌的发生、发展、转移是一个逐步渐变的过程。目前检查手段的不断进步使早期诊断和治疗成为了可能。在诊断和治疗过程中需要一些常规检查,帮助医生了解患者的重要脏器的基本情况,各项影像学检查来评估肿瘤的情况。肿瘤确诊的金标准是病理学,因此需要行一些有创检查来获取细胞学或组织学标本。胸部X片:这是常规体检中的基本项目。优点是经济、方便。缺点是密度分辨率低,密度低的小病灶及肺门区、纵隔旁、心后、近膈区等部位的病变难以显示。一些临床研究结果表明,胸部X片能否降低肺癌的死亡率是存在争议的。因此,对肺癌的筛查不能完全依赖体检时的胸部X片。肺癌的X线表现主要有以下两个方面。中央型肺癌:多为一侧肺门类圆形阴影,边缘大多毛糙,有时有分叶;或为单侧不规则的肺门肿块;或为段、叶的肺不张,或同时有阻塞性肺炎并存,形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。周围型肺癌:早期常呈局限性小斑片状阴影,边缘不清,密度较淡,易误诊为炎症或结核。若动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时,密度增高,边缘清楚常呈分叶状,有切迹或毛刺等。胸部CT:胸部CT消除了前后组织、周围结构的重叠干扰,密度分辨率高,能检出胸部X片不能发现的病灶。胸部CT的体位一般为仰卧位,平躺在检查床上。当行增加CT扫描时,需静脉注射造影剂,以帮助鉴别病灶与血管的关系,但有造影剂过敏应向医师反应。低剂量CT:和常规CT相比,低剂量CT的优点在于降低了患者接受的放射剂量,同时对肺结节的检出也有较高的敏感度。被认为是最有希望的肺癌筛查的技术。权威的临床研究都表明低剂量CT能够早期发现肺癌,从而降低肺癌的死亡率。临床上还常用于小结节的随诊观察。磁共振显像(MRI):MRI是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频脉冲,使人体组织中的氢原子受到激发而发生磁共振现象,当终止射频脉冲后,氢原子释放能量和产生MR信号,经过对MR信号的接受、空间编码和图像重建等处理过程,产生MR图像。人体2/3的重量为水分,但人体内不同器官和组织中的水分并不相同,很多疾病的病理过程会导致水分的变化,而水中就有氢原子。这是磁共振成像技术能被广泛应用于医学诊断的基础。MRI有以下几个优点:1、对软组织分辨率高。对脑、膀胱、直肠、子宫、阴道、关节、肌肉等部位的检查优于CT;头颅MRI是目前发现肺癌头颅转移比较敏感的检查手段,特别是头颅增强MRI,可以发现一些小的转移灶。2、各种参数都可以用来成像,多个成像参数能提供丰富的诊断信息。无需造影剂也可以显示心脏和大血管。增强MR血管成像可以提高肺癌纵隔及肺门受侵的诊断能力;3、通过调节磁场可自由选择所需剖面。能得到其它成像技术所不能接近或难以接近部位的图像。对于椎间盘和脊髓,可作矢状面、冠状面、横断面成像,可以看到神经根、脊髓和神经节等。不像CT只能获取与人体长轴垂直的横断面;4、对人体没有电离辐射损伤。MRI的不足:1、和CT一样,MRI也是解剖性影像诊断,很多病变单凭核磁共振检查仍难以确诊,不像内窥镜可同时获得影像和病理两方面的诊断;2、常规扫描时间长,对胸腹部检查易受呼吸和心跳的影响。对肺实质、钙化的显示不如CT检查,因此很少用于肺部病变的检查。3、由于强磁场的原因,体内有心脏起搏器等铁磁性物质及重症需要监护设备的患者不能进行此项检查。进行MRI时,需要平躺在核磁机器中约20分钟,检查进行过程中会有一些噪声。如患者一般情况差,不能配合,或者有幽闭恐惧症的,不适宜行此项检查。放射性核素骨显像:对早期诊断恶性肿瘤骨转移有重要意义,目前已成为肺癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤临床分期和随访的常规检查。骨显像根据骨骼局部血流量和骨盐代谢的情况,可发现早期骨骼病变,往往能比X线平片提前6个月发现病变。行放射性核素骨显像时,先静脉注射放射性显像剂,目前最常用的是99mTc-MDP。静脉注射后,约5%显像剂被骨骼中羟基磷灰石晶体吸附和被未成熟的骨胶原结合,但显像剂不会聚集在其他脏器,因而可使骨骼显影。静脉注射2小时后浓聚于骨表面,在骨的半衰期约为24小时。磷酸盐在局部骨骼的聚集受以下几个因素的影响:局部骨骼的血流量越丰富,骨骼摄取显像剂越多;骨骼代谢旺盛的部位摄取显像剂也会增加,如骨骼生长中心、成骨病变和骨骼修复处。交感神经受损引起局部血流增加,骨骼局部摄取显像剂也会增加。骨显像在静脉注射显像剂2~4小时后进行全身显像,采集前位和后位两个体位。肺癌骨转移典型的表现为多发、非对称性、无规律的放射性浓聚。在骨显像报告上放射性浓聚显示为黑色的点。也有放射性摄取减低的病灶,呈“冷区”。其他疾病也可以引起放射性浓聚,如骨折、骨髓炎、股骨头无菌性坏死、骨代谢疾病、原发性甲状旁腺功能亢进、肺性肥大性骨关节病等。手术对肋骨的损伤也可引起放射性浓聚,一般会持续6个月到2年,因此术后的患者判断骨转移时需要结合病史。骨显像约有10%为假阳性,所以只能作为骨转移的筛查,对骨显像阳性的部位再行X线平片、CT、MRI检查进一步证实。PET/CT: PET/CT是近年来新开展的先进影像技术,是PET和CT的完美结合。PET是英文positron emission tomography的缩写,全称为正电子发射断层显像。PET是把极其微量的正电子示踪剂注射到人体内,然后用特殊的体外探测仪器探测这些正电子核素在人体全身脏器的分布情况,准确地显示出人体各器官的生理代谢情况和解剖结构。最常用的正电子示踪剂是18F-FDG,它是将正电子核素18F标记在葡萄糖上,可准确反映体内器官、组织的葡萄糖代谢水平。多数肿瘤组织生长旺盛,葡萄糖代谢水平比正常组织高。PET/CT则是将PET和CT有机结合在一起,使用同一个检查床和同一个图像处理工作站,将PET图像和CT图像融合,可以同时反映病灶的病理生理变化和形态结构,明显提高诊断的准确性。PET/CT在占位性病变良、恶性的诊断与鉴别诊断、帮助确定肿瘤的活检部位、肿瘤的分期、指导放疗计划的制定方面起到了很大的作用。PET/CT有助于肺单发结节良恶性的鉴别诊断,原发性肺癌多表现为病灶部分或全部FDG异常浓聚,转移淋巴结可表现为单发结节或融合成团块状高浓聚灶。还可以鉴别肿瘤与阻塞性肺炎、包裹性胸腔积液。但PET/CT诊断肺癌也会存在假阳性,活动期炎症或是感染,如肺结核、曲霉菌病、炎性假瘤、肉芽肿等也会引起FDG摄取增加,而肺结核在我国是比较常见的,因此鉴别时需要谨慎。PET/CT有助于肿瘤的准确分期。可以灵敏地检查出正常大小的转移淋巴结,发现传统分期未发现的局部和远隔转移,有效地减少不必要的开胸手术。PET/CT还有助于检测肺癌的残留和复发。肺癌经过手术、化疗、放疗后往往形成纤维化、坏死及瘢痕组织,依靠CT、MRI等很难从形态学上与肿瘤的残留和复发进行鉴别。但PET/CT利用肿瘤组织葡萄糖代谢活性高的特点,能较好的进行鉴别,及时发现残留、复发及转移病灶。PET/CT还可以指导放疗计划的制定。PET/CT可辨别CT上无法区分的肺癌与肺不张,避免将肺不张勾画进入靶区,并能发现CT上未能发现的淋巴结转移及肺内转移,是靶区勾画更加准确和全面。虽然目前PET/CT的检查费用相对较高,但有相当数量的患者因明确诊断而改变了治疗方案,总体上大大节省医疗费用,争取了宝贵的治疗时间。大脑本身糖代谢非常旺盛,而脑转移瘤可表现为高代谢活性、低代谢活性或与正常脑皮质活性相同。因此PET/CT不太适合检测脑内的转移。PET/CT发现脑转移的敏感性不如头颅增强MRI。本文系斯晓燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
前面文章中有提到,华法林是维生素k拮抗剂,如果服用华法林期间同时补充维生素K,药效就会降低。很多患者有疑问,难道吃药期间,所有含维生素K的食物都不能吃了吗?我们日常生活中有很多食物都富含维生素K,尤其是绿叶蔬菜。到底能不能吃,这里先卖个关子,先带大家认识一下富含维生素K的食物。维生素K含量:绿叶蔬菜>肉类和蛋奶类>水果和谷类根据维生素K含量的多少,以下分类供大家参考:No.1菠菜、甘蓝、甜菜、绿豆、莴笋、花椰菜、芥菜、香菜、藕、绿色豌豆、海藻类。虽然胡萝卜、西红柿酱不是绿色的,但它们也含有很多维生素k。(菠菜) (甘蓝)No.2牛肝、猪肝、鱼卵、鱼肝油、黄油、大豆油、蛋黄、优格酸奶、乳酪、优酸乳、坚果等No.3水果中的梨、草莓、木瓜含有少量的维生素K。谷物中的含量也不多。可以看出,维生素K的覆盖面太广泛,做到完全不吃不太现实。对于已经生病、特别需要营养的患者就更不能完全不吃了。到底该怎么吃呢?用八个字概括就是:“荤素搭配、少量为宜”。每天三餐,营养均衡,有点肉有点菜(上面提到的这些食物,少吃但不是不吃),这样对INR的值影响不太大。切忌不可采取“大鱼大肉荤一天,清汤绿叶素一天”的饮食模式。建议患者掌握好饮食规律,定期复查并且记录INR数值,当INR数值波动较大时也可以追踪是否是饮食引起的。另外有一点要强调:富含维生素K的营养品不可以吃。补充营养时一定要查看营养元素配料表。平时注意不要饮酒即可。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
夜幕已经降临,劳动了一天的村民们都已准备歇息了,喧闹的小村庄也变得安静了,唯有阿牛的一阵阵咳嗽声在宁静的夜空中显得那么刺耳。阿牛最近几个星期以来一直咳嗽得厉害,没日没夜地咳,每天一到下午还发烧,已经到村卫生所看了好几次了,每次都说是感冒,可吃了药也不管事,而且越来越厉害。阿牛的媳妇不放心了,劝阿牛去县里的医院好好看看。 到了县医院,医生让拍了胸片,还做了些别的检查,最后告诉阿牛得的是肺结核,痰里都找到结核菌了,还指着胸片说肺里都有空洞了,要赶紧到结核病院住院治疗。这可把阿牛一家吓坏了,肺结核不就是“肺痨”吗,老人们说十痨九死,这可是不治之症呀!阿牛媳妇当时就吓得哭了起来。医师见状赶紧安慰他们:“别害怕,这都是以前旧社会的说法了。在医学发达的今天,只要早期发现并及时治疗,结核病不再属于绝症,其治愈率也几乎达到了百分之百。”听到这,阿牛小两口紧揪着的心才放松下来,但很快又皱起了眉头,原来阿牛家家境非常困难,上有老下有小,根本无力支付医药费了。 医师得知这一情况,告诉阿牛一家不用发愁,现在我国政府重视结核病,实施对结核病的现代免费治疗的策略,以最大限度地发现和治疗结核病人,提高农民的身体健康水平,增强我国劳动人民的素质,努力促进社会的繁荣。2003年年底国务院办公厅正式下达了全国结核病的防治规划,明确提出了我国结核病治疗的原则是政府负责,社会参与,部门合作,积极发现和治疗传染性肺结核病人。对西部和贫困地区的人群给与重点支持,对于没有支付能力的传染性结核病人实行免费治疗。 至此阿牛总算没了后顾之忧,高高兴兴地去结核病院接受免费住院治疗去了。那肺结核到底是怎么回事,阿牛又是怎么得上肺结核的呢? 结核病俗称“肺痨”,它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。它不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响,人体许多器官、系统均可患结核病,其中以肺结核最为常见。肺结核的传染90%以上是通过呼吸道传染的,肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗,使带有结核杆菌飞沫喷出体外,使健康人吸入后而被感染。 肺结核是危害人类健康历史久远的慢性传染病,在其严重流行的20世纪初,曾经蔓延全球,造成数百万人死亡。直到20世纪,在医药进步和卫生条件不断改善下才逐步销声匿迹,甚至被大多数人遗忘。但是近年来肺结核在全世界范围内又死灰复燃、卷土重来,如今已成为所有传染病中的最大死亡原因。针对全球结核病疫情恶化,世界卫生组织提出了“全球结核病紧急状态”,并把每年的3月24日定为世界防治结核病日,要求全球采取紧急措施与结核病斗争。我国现在是全国22个结核病高负担国家之一,结核病人数居世界第二位,仅次于印度。据调查,全国三分之一的人口曾受到结核菌的感染,而受结核菌感染人群中有10%的人发生结核病。目前我国传染性肺结核患病率为157.8/10万,估计全国现有传染性的肺结核病人200万。“中华人民共和国传染病法”将结核病列为乙类传染病,必须归口治疗。结核杆菌的抵抗力 结核杆菌对某些理化因子的抵抗力较强。在干痰中存活6-8个月,若黏附于尘埃上,可保持传染性8-10天。在强酸强碱溶液中能耐受30分钟。但对湿热、紫外线、酒精的抵抗力弱。在液体中加热到62-63℃15分钟,直射日光下2-3小时、75%酒精内数分钟即死亡。结核菌是如何传播的 结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺内并在此繁殖,称为原发感染。原发感染处形成原发病灶,结核菌从原发病灶中沿淋巴管进入到血流中,叫做血行播散。结核菌通过血行播散进入到各个脏器中,有的立即发病,发生严重的粟粒型结核病和结核性脑膜炎;有的结核菌潜伏在各种脏器中,待机体免疫力下降时发病。 只有痰涂片找抗酸杆菌阳性的结核病人才具有传染性,才是结核病的传染源。也就是说传染性肺结核病人的肺部病灶有很多结核菌,当大声说话、咳嗽或者打喷嚏的时候就会有大量的结核菌从呼吸道播散出来附着在空气的飞沫里面,并长时间悬浮在空气中。如果健康人吸进去了这些含有结核菌的飞沫就会受到结核菌的感染,首先在肺部形成病灶。因此,结核病的传染性与病人的病情、排菌量、咳嗽的频率、居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。 因此,随地吐痰是种坏习惯。痰是人体呼吸道的分泌物,它对人起保护作用,正常人痰很少。当人吸入比较冷和干燥的空气时,通过呼吸道可以使进入肺内的含氧空气进行湿润和加温,也可以使吸入空气中的尘埃、有毒颗粒以及空气中的含细菌的尘埃颗粒吸附在湿润的支气管壁上,通过支气管上皮的纤毛运动,推向上呼吸道,通过咳嗽排出体外,起到了保护肺脏的作用。但当人吸入刺激性气体、尘埃、细菌和病毒时,上呼吸道或者肺部就会发炎,呼吸道的分泌物就会增加,痰量就会增加,痰的性质也会发生改变,由透明的粘痰变成黄脓痰。比如肺结核空洞形成、肺化脓性炎症时,黄脓痰的量就会增加,里面含有大量的致病菌。 结核杆菌的传播方式主要经呼吸道传染,随地吐痰最直接污染了我们生存的环境,是传播呼吸道疾病的元凶。这是一种恶习,应该受到社会的谴责。我们应当从娃娃抓起,不随地吐痰,养成良好的卫生习惯。不随地吐痰,并不等于把痰咽进肚里,因为痰里含有大量细菌和毒物。有了痰,必须吐在痰盂里,或吐入卫生纸里丢入垃圾箱,减少痰的污染。 另外还有消化道传染,因为除了人以外,牛也会得结核病,如果母牛得了结核病,那么它的牛奶里也会带有结核菌,人如果喝生牛奶就会感染上结核病,所以建议农民朋友在饮用当地母牛产的牛奶时一定要煮开了再喝。结核杆菌的致病性 结核杆菌的致病作用可能是细菌在组织细胞内顽强增值引起的炎症反应,以及诱导机体产生迟发性变态反应性损伤有关。结核杆菌通过呼吸道、消化道和破损的皮肤粘膜进入机体,侵犯各种组织器官,引起相应器官的结核病。 结核杆菌侵入人体后是否发病,不仅取决于细菌的数量和毒力,更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力(免疫力),在机体抵抗力(免疫力)低下的情况下,入侵的结核菌不被机体防御系统消灭而不断繁殖,引起结核病。结核病易与哪些病为伍糖尿病 糖尿病人由于代谢紊乱,营养不良,抵抗力低下,容易发生结核病,是无糖尿病者的4倍左右。糖尿病患者要检查有无结核病存在。糖尿病并发结核病时,结核病灶进展快,范围较广泛,易形成空洞。结核病也影响糖尿病的发生发展。因此早期发现、早期治疗是控制两病关键,要警惕糖尿病合并肺结核,对肺结核治疗效果欠佳时要警惕有无糖尿病存在,一旦确诊两病均应同时治疗。艾滋病 艾滋病人免疫力下降,发生结核病的机会是一般人的30倍。结核病人有30%死于结核病,就会互相影响,促进疾病进展、恶化,最后导致死亡。吸烟 吸烟能促进结核病的发生和活动。吸烟者结核病患病率明显高于不吸烟者。随着吸烟数量增多,患结核病人数也随之增多。吸烟常延误结核病的发现和诊断。吸烟还影响结核病的治疗效果。哮喘 肺结核者较健康人并发哮喘者高5倍。结核菌直接损害支气管,其代谢产物可使支气管反应性增高,引发哮喘;结核病还可继发病毒感染诱发哮喘。看看结核药物导致过敏反应发生率为1.5%。矽肺 由于矽尘损害吞噬细胞功能,并影响外周细胞,干扰淋巴因子生成,故影响免疫功能易伴发结核。结核病的典型表现和非典型表现结核病的典型表现为: 1.咳嗽 2.咯痰 3.咯血 4.胸痛 5.呼吸困难另外还有一些不典型的临床表现: 1.长期低热,久咳不愈3-4周以上,并经常规治疗无好转; 2.久治不愈的皮肤伤口感染,特别是肛周脓肿,腋下、颈部有包块; 3.大、小产后高热 不退,经常规治疗无好转的月经紊乱、闭经; 4.大咯血且不易停止; 5.大量胸腔积液、脓气胸,特别是以前得过结核病又出现上述症状者。如何早期发现肺结核 得了肺结核,除了肺部受损害外,还会引起神经、内分泌功能紊乱,出现一些全身症状,如病人常感疲乏无力、食欲减退、消化不良、消瘦、夜间盗汗、午后发热、两面颊潮红等。有的小孩还会出现性格改变,易哭闹发脾气;一些女性患者还可能出现月经失调或闭经。呼吸道症状比较常见,主要表现为轻度咳嗽、吐痰或痰中带血;结核性胸膜炎的病人可胸闷、气短甚至胸痛。有的病人可表现为高热,常被按感冒治疗而延误就诊。 一旦发现上述症状,应及时到医院就诊,做必要的检查,如胸部透视、拍X光片,痰涂片查结核菌,结核菌素试验,抽血查血沉等,以便尽早确诊。胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法之一,尤其胸部透视简便易行,建议有以下几种情况的人应该定期检查: 1与肺结核病人密切接触者 2 患有糖尿病、矽肺及胃切除等手术后的病人,长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及免疫功能低下的病人 3 结核菌素试验强阳性的病人,尤其是儿童 4 长期低热或有结核过敏表现的人,如过节疼、血沉快、抗风湿治疗效果不好,或患有结节性红斑、疱疹性结膜炎者 5 经常接触粉尘者 6 对于健康人,也要每1-2年做一次胸部透视检查 7 久治不愈的感冒、咳嗽、持续发热,以及肺部有阴影者,经正规抗炎治疗两周,仍不见吸收时,均应想到患结核病的可能做进一步的检查治疗结核病的“十字”原则一、早期 对结核病一定要早诊断、早治疗。早期治疗可以避免机体组织的不可逆破坏,造成修复困难。肺结核早期,肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出,肺泡结构尚保持完整。同时结核菌繁殖旺盛,体内吞噬细胞活跃,抗痨药物对代谢活跃、繁殖旺盛的结核菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。二、联合 无论原发还是继发病人都需要联合用药。联合用药既可避免或延缓耐药性的产生,又能提高杀菌效果。联合药物既要有细胞内杀菌药物又要有细胞外杀菌药物,既要有适合酸性环境的杀菌药,又要有适合碱性环境的杀菌药,从而取得最佳疗效,缩短疗程,减少了不必要的经济浪费。三、适量 几乎所有的抗结核药物都有毒副作用,如剂量过大,血液的药物浓度过高,对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肾等重要脏器可产生毒副作用;如果剂量不足,血液浓度过低,又达不到抑菌、杀菌的目的,还容易产生耐药性。所以一定要在专科医师的指导下用药,采用适当的剂量。四、规律 一定要在专科医师的指导下规律用药。结核菌是一种分裂周期长、生长繁殖缓慢、杀灭困难的顽固细菌。如果用药不规律,症状缓解就停用,将引起结核菌的耐药性,造成治疗失败,并造成日后治疗更加困难。因此一定要不折不扣的规律用药。五、全程 全程用药就是医生根据病人的病情评定化疗方案,完成化疗方案所需的时间,一个疗程三个月,全疗程一年或一年半。短程化疗不少于6个月或10个月。要想彻底治疗肺结核必须严格遵循以上的“十字”原则。现在开展的短程督导化疗主要是在家里进行,不需要住院治疗,农村的在农村治疗就可以了,也不需要脱离工作岗位,除非是 有合并症、并发症等比较重症者,则需要住院治疗。如果不排菌、病灶稳定且症状较轻的病人,可在家中休息治疗。家庭调养对结核病人的康复和身心健康具有不可低估的作用。家庭治疗的时候应当注意: 1.必须在痰培养结核菌连续三次阴性的情况下才能在家庭中治疗和休息;如果病人仍有发热、消瘦、盗汗、血沉增快,还须继续查痰。 2.痰中未查到结核菌,但症状明显、血沉显著增快、肺部病灶较大且边缘不清的病人,应戴口罩、独居一室,食具单独使用,房屋及用物定期消毒,每天开窗换气,让阳光照入室内或用紫外线照射,用物可用“84消毒液”或0.5% 过氧乙酸液浸泡。 3.遵照医嘱服药治疗,要按时、长期用药,剂量要足,配伍要当,不要轻易更换治疗方案。 4.坚持锻炼。选择深呼吸运动、太极拳、气功疗法、保健功、小跑步等方法,晨起呼吸新鲜空气十分重要。 5.增加营养。肺结核是消耗性疾病,通常给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食,可分鸡、鸭、鱼、肉、虾、甲鱼、黄鳝、水果、新鲜蔬菜、豆类制品等调剂食谱,注意色香味,刺激食欲。 6.禁止烟酒,少贪刺激性食物,以减少咳嗽。 7.减少房事,节制性生活。 8.生活有规律,早睡早起,劳逸适度。精神愉快,调节生活情调。 9.保持大便通畅,消化良好,以利于机能调节。 10.定期复查。可作胸透、X片、检查血象和血沉,以观察病情变化,药物疗效。结核病治疗误区误区一:结核病不治疗也能自愈 有些人感染结核杆菌后可以不出现症状。结核杆菌在人体内长期存在。如机体免疫系统功能健全,就终生不发病。但如果机体免疫力低下,结核杆菌就会大量繁殖,引发结核病症状,此时必须治疗。特别是血行播散型肺结核病人,如果不及时治疗,很可能引起全身播散,导致结合性脑膜炎,结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核等。误区二:症状好转后就可以减药或停药 结核病是一种慢性病,短时间用药后虽然能缓解甚至消失,但病灶内的结核杆菌并没有被完全杀灭,患者一旦擅自减药或停药,未被杀灭的结核杆菌可再次大量繁殖,导致结核病复发。大量研究结果和临床经验表明,用药不规则或完成疗程是治疗结核病失败的重要原因。所以必须严格按照医嘱坚持全疗程、不间断规律用药,最大限度地杜绝结核病复发。误区三:结核病一旦复发,只需服用上次治疗用药即可 有的人结核病复发了,就到药店买点以前用过的药,这种做法是错误的。因为经过治疗,病人体内存在的结核杆菌可能对所用过的药物产生了耐药性,再服用前一次的用药,就不起作用。因此,复发的病人应该到专科医生处就诊,医生经过综合分析后,并根据药敏结果,会为病人确定新的治疗方案。误区四:在服用抗结核药治疗后,出现副作用立即停药或换药 患者在治疗过程中,常常会出现一些不良反应症状,这时应向医生寻求帮助。而不要擅自停药或换药。医生会帮助患者判断这些不良反应是否是抗结核病药的副作用。如果是药物的副作用,判断相关指标是否达到停药标准。不够停药标准的只需对症处理即可。如出现轻微肝功能损害的,可加用保肝药。如果经过上述对症处理后副作用仍继续加重或已达到停药标准的,才能停药或换药。
肺部真菌感染的患者临床表现多样,影像学特征不典型,实验室病原学检查就成为诊断的重要依据,其中临床体液标本的涂片镜检和真菌培养应用最为广泛,该方法虽然在某些真菌感染的诊断中尚难以鉴别是定植还是感染,但其结果作为“微生物学证据”,无疑对于侵袭性真菌病的诊断和治疗都有重要的参考价值。目前,临床上对不同体液标本镜检和培养结果的判断价值仍存争议,现就这一问题进行探讨,以期为临床诊治提供参考。1.临床标本获取和处理1.1合格痰标本的获取和处理痰是呼吸道感染病原学诊断最重要最常用的临床标本,而痰标本采集方法的正确与否、痰标本是否合格同样是真菌培养能否检出病原菌的关键。与细菌培养一样,真菌痰标本也应在临床怀疑肺真菌病及使用抗真菌药物之前采集,必要时应多次收集,并在2小时内送检,如不能及时送检应置于4℃保存,并在24小时内处理。目前临床送检痰标本的合格率仅在40%~60%。正确的方法采集方法是,嘱患者先行漱口,深咳嗽,然后留取脓性痰或分泌物送检。无痰病人如需检查肺孢子菌,可用高渗盐水雾化吸入诱导痰液。痰标本处理应遵循先涂片检查后培养的下呼吸道标本病原学检测原则,但临床实际工作中人们通常只注重痰培养,而痰涂片镜检常常被忽视。必须强调的是痰涂片结果对临床有非常重要的间接和直接诊断价值。首先,涂片镜检能够筛选出合格痰标本。筛选时可挑取标本脓性部分涂片做革兰染色,当鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或两者比例<1:2.5为合格痰标本。其次,痰涂片可行苏木精-伊红(HE)或相关特殊染色直接镜检寻找病原体。HE染色法是非特异性的真菌染色方法,能一定程度上提高菌丝的识别率。真菌特异性染色,如六胺银染色(GMS)和高碘酸-希夫染色(PAS染色)可应用于曲霉、毛霉和念珠菌等真菌病原体染色,且两者联合染色,能够进一步提高真菌病原体检出率[1]。呼吸道标本如发现曲霉或毛霉菌丝,念珠菌假菌丝和出芽孢子等临床意义较大。1.2气道内吸引物的获取和标本处理气管插管和气管切开患者,经人工气道吸引气道分泌物行镜检和培养是呼吸道感染病原学诊断的重要依据,可靠性高于痰标本。文献显示其病原学检测有很高的敏感度和特异度[2]。气管吸引术多采用盲吸法。在操作前应尽可能改善患者全身状况,充分给氧,如为呼吸机支持患者,可短暂给予纯氧吸入,防止操作过程中造成低氧血症。全部操作需遵循无菌原则,使用无菌吸痰管和痰液收集器,吸引前将负压调整至150~200mmHg(成人),操作应轻柔、敏捷,间断抽吸。标本处理基本同痰标本。关于呼吸道分泌物的真菌半定量培养“12级法”和直接涂片检查“7级法”结果的准确性尚无大规模临床报道,但其分级报告结果能够为临床提供更多的参考价值。操作时选取呼吸道分泌物标本脓性部分分区划线接种血平板、巧克力平板和沙保平板各1个,同时直接涂片1张。巧克力平板于烛缸内放置,其它平板于普通孵箱内放置,35℃孵育48小时,观察菌落形态,分别挑取各种菌落、并于第一区混合涂片,革兰染色,油镜检查。按下述“12级法”记录和报告细菌(包括真菌)培养结果:三个平板均无该种细菌(包括真菌)生长为(—);仅在沙保或巧克力或血琼脂生长,或计数区内没有而非计数区内可见,或者于计数的各种菌落100个中某种细菌(包括真菌)菌落有1~4个,则判为少量(<0.1);5~14个,为0.1;15~24个,为0.2;25~34个,为0.3;余者类推;纯培养为1.0。直接涂片革兰染色油镜观察,首先判定标本质量,按下述“7级法”记录和报告涂片检验结果:真菌菌丝或孢子全片未见为(—);<3个/100个视野,为极少量;3~9个/100个视野,为少量;1~9个/10个视野,为(+);1~9个/每视野,为(++);10~99个/每视野,为(+++);≥100个/每视野,为(++++)[3]。1.3保护性毛刷采样和样本处理相对于痰培养检查,经支气管镜引导保护性毛刷(PSB)技术或盲取法保护性毛刷(BPSB)均可减少标本污染,有更好的准确性和可重复性[4,5]。经口或鼻插入者按支气管镜常规检查操作,在插入支气管镜过程中尽可能不作吸引分泌物操作。在经人工气道插入支气管镜采样前,需提前充分给氧,呼吸机支持患者亦可使用三通管,在采样过程之中维持呼吸机使用。将支气管镜引导至影像学定位的病变部位后(宜选择浸润病灶最明显或有脓性分泌物的区域),依次推出套管及毛刷,刷取病变部位分泌物后,将毛刷退入套管后拔出套管。用75%医用乙醇擦拭消毒套管外壁和尖端后,将毛刷伸出,浸入含有1ml无菌生理盐水试管中,充分振荡后,无菌密封试管送培养。BPSB可用于已建立人工气道的患者,目前多应用在呼吸机相关性肺炎的病原学诊断,有文献提示气管镜引导下PSB和BPSB诊断效力无显著差异[4]。操作上经气管插管或套管缓慢插入,需掌握合适的插入深度(经鼻、口气管插管者约30~50cm,气管切开者约20~40cm),在遇到阻力无法深入时,伸出毛刷刷取分泌物,缩回毛刷后退出。其后操作及标本处理同前。1.4支气管肺泡灌洗液获取和处理支气管肺泡灌洗液(BALF)镜检和培养是诊断肺部感染性疾病最可靠的方法,文献显示在确诊和临床诊断侵袭性肺真菌病患者中BALF直接镜检阳性率30.9%,培养阳性率27.4%[6]。我国《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)》中要求:①灌洗部位:弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B1或B5)或左肺舌段,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行灌洗。②操作步骤:在要灌洗肺段,经活检孔通过硅胶管注入2%利多卡因1~2ml局部麻醉,将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,快速注入37℃灭菌生理盐水,每次25~50ml,总量100~250ml,立即用50~100mmHg负压吸引回收灌洗液,通常回收率在40%~60%。回收液体立即用双层无菌纱布过滤去除黏液,记录总量后装入无菌容器中,冰上低温送检。③合格标准:BALF中无大气道分泌物混入;回收率>40%,存活细胞占95%以上;红细胞<10%(除外创伤/出血因素),上皮细胞<3~5%,涂片细胞形态完整,无变形,分布均匀。在建立人工气道尤其是呼吸机支持治疗的重症患者,推荐采用低侵入性的盲法微量支气管灌洗术(blindedmini-bronchiallavage,BMBL)。操作时预先给予患者吸入纯氧1分钟,取无菌吸引管,经人工气道置管,缓慢送至支气管崁顿后,注入无菌生理盐水20~30ml,确保回收量在3ml以上[7]。标本经离心后取沉淀涂片观察或培养。1.5尿标本留取和处理尿液镜检和培养在侵袭性真菌感染中价值有限,但如发现念珠菌属或马内菲青霉具有一定诊断价值[8]。标本采集应力争在使用抗生素之前,清洁中段尿宜在早晨留取,使用惰性材料制成的广口无菌容器收集,加盖封闭保存。留置导尿管收集尿液,应先消毒导尿管外部,按无菌操作方法使用注射器穿刺导尿管吸取尿液,忌从尿液收集袋中采集尿液[9]。尿液标本室温下保存不超过2小时,4℃保存时间不超过8小时。尿沉渣涂片镜检时,可取5~10ml标本3000~4000r/min离心30分钟后,取沉渣涂片直接镜检或行相关染色后镜检。尿液培养可用接种环涂抹于相应培养基上,取离心后尿沉渣培养可以提高阳性率,培养18~24小时无菌生长时,应继续培养24小时后再观察。1.6血液血培养检测病原菌是侵袭性真菌病诊断中的重要依据之一。其操作与常规细菌培养血标本采集相同,要注意无菌原则,在应用抗真菌药物前采血更佳,应采取不同部位的双份血进行培养;如果有留置血管内导管,至少应包括经导管采集的血标本;同时拔除导管者,应将导管尖同步送培养。1.7胸水36%侵袭性真菌病患者可能出现胸腔积液[6],但胸水培养阳性患者并不多见,作为无菌腔液,其阳性有确诊价值。胸水标本需离心后取沉淀直接涂片镜检或接种培养。2.临床标本阳性解读2.1念珠菌念珠菌临床标本分离率高,20%~55%的正常人痰中可以分离出念珠菌,且气道内定植常见,痰念珠菌培养阳性难以区分定植抑或感染,故临床意义有限,其阳性结果解释须慎重,即使经支气管镜下保护性毛刷刷检标本的培养阳性也不能作为诊断侵袭性念珠菌感染的依据。临床研究显示患者痰和BALF念珠菌培养阳性,在未采取任何抗真菌治疗条件下,患者没有发生系统性感染,死亡率无增高[10,11]。尽管有观点认为,多次痰培养阳性可以帮助除外念珠菌污染和定植的可能,但当前国内外指南均没有将气道标本念珠菌培养阳性作为诊断的微生物学依据,也不推荐以此为依据的抗真菌治疗[12]。相对于培养,气道标本直接镜检的价值更大。念珠菌属于酵母样真菌,在定植状态时,生长缓慢,数量少且多为孢子形态存在。当镜检发现念珠菌形成假菌丝(芽生孢子),并在一定条件下转化为真菌丝,即可能成为感染的状态。所以在合格痰标本、诱导痰或BALF中,直接镜检发现大量出芽菌体和念珠菌菌丝,说明其繁殖迅速可能处于致病状态。念珠菌定植是发生侵袭性感染的先决条件,重症患者多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素[13]。定植指数(colonizationindex,CI)和校正定植指数(correctedcolonizationindex,CCI)运用临床标本的定量培养技术,帮助判断患者念珠菌定植负荷,能够指导临床对高危人群的早期发现和抢先治疗。其判断标准如下,采集患者气道吸出物(痰)、咽拭子、胃液、尿和直肠拭子(粪便)5个部位的标本进行念珠菌半定量计数。咽/直肠拭子念珠菌计数≥1×102菌落形成单位(colonyformingunit,CFU)/ml,胃液、气道吸出物和尿念珠菌计数≥1×105CFU/ml定义为阳性。CCI=阳性部位总数/总标本数。目前认为在高危人群中,CCI≥0.4的脓毒症患者可早期给予抗念珠菌治疗[13]。研究发现定植指数达到阈值比念珠菌感染发生平均提早6天,具有较高临床预测价值,临床据此进行念珠菌抢先治疗,可以使侵袭性念珠菌感染的发生率明显下降却不增加耐药率[14]。因此,临床上不能仅仅根据痰培养结果进行抗念珠菌治疗,需要参考当时患者的临床高危因素(尤其是粘膜屏障的破坏、原有念珠菌定植、免疫功能抑制等)、相应的临床症状和影像学改变、痰或气道分泌物涂片检查结果(如有无假菌丝或菌丝,出芽孢子等)、定植指数(尤其是校正定植指数),再结合血清标志物(如G试验)检测结果等来判定其临床价值,再决定是否需要进行经验性治疗。如果血培养念珠菌阳性的患者,同时出现呼吸道感染的证据,胸部影像学出现新的病变又不能用细菌感染等其他原因解释,此时痰培养多次阳性并与血培养的结果相一致,可以作为继发性肺部念珠菌感染的微生物学依据。无菌腔液(血液和胸水)念珠菌培养阳性是确诊侵袭性念珠菌感染的微生物学重要依据。怀疑泌尿系统念珠菌感染时,可行尿沉渣涂片镜检。在没有置入导尿管的患者如果尿标本念珠菌培养两次以上阳性可作为诊断的微生物学依据;在置入导尿管的患者,尿标本培养阳性不能作为微生物学诊断依据。尿标本培养阳性的解读必须结合临床,如果无任何临床症状,则念珠菌尿症一般不推荐治疗,除非患者处于念珠菌播散的高风险环境;诱发因素去除后通常能解决念珠菌尿症。但对于有症状的念珠菌尿症,或念珠菌尿症患者怀疑发生播散性念珠菌病时,应进行治疗,方案等同于念珠菌血症。近年来,非白念感染的比例不断升高[15]。上世纪末法国CHROMagar公司开发出念珠菌显色培养基,实现了一步培养直接鉴定白色念珠菌(蓝绿色)、热带念珠菌(蓝色)、克柔念珠菌(粉红色)、光滑念珠菌(粉红色)和近平滑念珠菌(浅白色)等常见的念珠菌属病原体。这种方法为临床早期种属判断提供了条件,为早期治疗的药物选择提供了参考依据。2.2曲霉曲霉孢子直径2~5μm,易在空气中悬浮,吸人孢子后可引起曲霉病,多见于肺和鼻窦感染,在气道标本中常可以检出,由于存在污染和定植可能,其结果解读需慎重。临床标本涂片镜检时,标本可用10%氢氧化钾预处理,去除蛋白成分的同时保证菌丝的完整性,并更易观察。为了进一步提高镜检的敏感性,可选择多种染色方法,染色后在显微镜下观察到细长、锐角二分叉的分隔菌丝可证实为曲霉菌丝。HE染色时真菌孢子和菌丝的细胞壁着浅红色,能够提高曲霉菌丝的识别率,但由于与背景颜色一致,在菌量少、只存在菌丝碎片或者分布有大量坏死组织时,检出率将明显下降。特异性染色中,GMS染色是在染色剂与真菌细胞壁中的多糖结合后,通过真菌细胞壁内所含的醛基把六胺银还原为黑色的金属银,使菌丝显黑色。PAS染色菌丝着红色,同时细胞成分和结构做为背景也以紫红色显示出来,临床上可以联合GMS染色和PAS染色,提高曲霉菌丝检出率[1]。曲霉属适合在标准培养液中生长,多数实验室能够鉴别菌种。以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分,然后以分生孢子的形态和颜色、产孢结构的数目、顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。临床气道标本曲霉分离率不高,曲霉培养的敏感度和特异度有限[12],而在BALF中曲霉培养阳性率小于15%[16]。2008年美国感染病学会曲霉病诊治临床实践指南提出:气道内标本如合格痰标本、气管内吸引物、BALF或刷检标本镜检发现菌丝,痰标本培养连续2次分离到同种曲霉及BALF的单次培养阳性,可作为诊断肺曲霉病的微生物学依据[17]。但临床医师依然应注意须将结果与宿主因素和临床特征相结合来判定其临床意义。曲霉病患者血培养阳性少见,即使发生全身性感染,曲霉血培养阳性率仍较低,所以血培养曲霉阳性必须排除是否为外源性污染所致,结果解读应慎重。胸水培养获得阳性结果可作为确诊依据,但在临床并不多见。值得注意的是,如在标本采集前患者曾接受全身抗真菌治疗,微生物学检查阴性不能排除侵袭性曲霉感染的可能性。2.3隐球菌隐球菌感染以新生隐球菌最常见,检测的常用染色方法包括HE染色法、墨汁染色法、PAS染色法、阿尔辛蓝染色法和GMS染色法等。HE和GMS染色易发现隐球菌,但可能会与念珠菌或组织胞浆菌混淆。墨汁染色通常用于检查脑脊液或分泌物涂片中的隐球菌,阳性率大约为60%,具有方便、快速、节约成本等优点,是涂片中检查隐球菌感染的首选方法,该方法不适合在粘稠的呼吸道分泌物中应用。阿尔辛蓝法常用于鉴别新生隐球菌,由于新生隐球菌夹膜属于黏液物质,可被阿尔辛蓝和胭脂红着色,而其他真菌和荚膜无着色,因此阿尔辛蓝染色法对新生隐球菌相对特异,能将新生隐球菌和与其形态、大小相似的酵母鉴别开来。染色后见有圆形或椭圆形的菌体,其外有宽厚的荚膜即可做出诊断。隐球菌脑脊液培养应采集3~5ml以上标本送检[18]。隐球菌分离培养用沙保培养基于30℃左右培养最为适宜,2到5天即可形成典型的隐球菌菌落,取菌镜检,可见到圆形或椭圆形菌体,无假菌丝形成。在隐球菌病患者临床气道标本中,痰培养和涂片阳性率一般低于25%。由于新生隐球菌可以寄居于正常人群,因此痰液甚至气管吸引物培养出现新生隐球菌,应根据临床具体情况进行判断是否有肺隐球菌感染。通常健康人气道内无隐球菌存在,而慢性结构性肺疾病患者有可能存在定植[19]。值得关注的是,免疫功能异常的肺隐球菌感染者易出现全身播散,尤以中枢神经系统多见,若此类患者以手术病理明确诊断或经手术治疗,肺外播散的可能性更大。因此,对怀疑脑膜炎者应尽早进行脑脊液检查,脑膜炎早期脑脊液涂片阳性率可达85%以上,而且培养的阳性率也较高。目前对确诊为肺隐球菌病的患者是否需要常规行脑脊液检查尚无定论,但对免疫功能异常患者建议行脑脊液检查[20]。2.4肺孢子菌肺孢子菌肺炎(PCP)是机会致病性病原体伊氏肺孢子菌所致的肺部感染。肺孢子菌有两种致病形态,即包囊与滋养体,是艾滋病患者的主要致死原因之一。虽然PCP病死率较高,但早期诊断并及时治疗70%的患者可治愈。与其他真菌不同,肺孢子菌无法通过可靠的培养方法检出,所以其感染主要确诊方式是通过多种染色技术直接观察病原体,具有很高的特异性。目前常用于肺孢子菌包囊和滋养体检测的染色方法有GMS染色法,瑞氏-吉姆萨染色法,巴氏染色法(Pap),荧光增白剂染料(CW)染色法。研究显示GMS选择性染色肺孢子菌囊壁,诊断的敏感性为76.9%,但特异性高达99.2%[21];瑞氏-吉姆萨染色可染病原体的各阶段,适用于涂片镜检;巴氏染色(Pap)可染病原体周围被称作“泡沫体”的嗜酸性物质,是一种敏感性和精确度均可靠的诊断方法[19]。部分无痰患者可经盐水雾化吸入诱导排痰,此法无侵入性亦有很高的敏感性。PCP诊断最可靠的依据是在BALF或诱导痰中直接镜检发现病原体[22]。3小结在侵袭性真菌病诊治过程中,一方面存在对临床标本尤其是气道标本的镜检和培养的忽视和解读不充分,如忽视痰培养阳性结果的意义,片面认定污染和定植等情况,延误了治疗的最佳时机。另一方面也存在高估结果临床价值的倾向,以气道标本培养阳性作为侵袭性真菌病临床诊断的“微生物证据”,从而导致过度治疗。临床上应避免过分依赖新的微生物抗原检测或分子生物学检测方法,而忽视临床标本镜检和培养。很多时候镜检可能是更为快捷、经济和可信的检测方法。同时,标本真菌镜检和培养,应建立在合格的标本留取方法,规范的标本处理程序上,这样的结果才可能成为临床医生诊断中的有力证据。而在临床解读中,需结合地区性微生物学特征,高危因素,临床表现及其他实验室检测结果做出综合判断。参考文献[1] 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